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  • Produit commandé : ___________________________
  • Numéro de commande : ___________________________
  • Date de commande : ___________________________
  • Date de réception : ___________________________
  • Nom du/des consommateur(s) : ___________________________
  • Adresse du/des consommateur(s) : ___________________________

Signature du consommateur (uniquement en cas de notification sur papier) :

Date : ___________________________

() Rayez la mention inutile.*


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